Geschlecht/Anrede HerrFrauDivers
Vorname
Name
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
PLZ
Ort
Telefonnummer
Email
Diagnose Verdacht/
Vorbehandlungen
Verfügbar wann? FlexibelMontag vormittagsMontag nachmittagsDienstag vormittagsDienstag nachmittagsMittwoch vormittagsMittwoch nachmittagsDonnerstag vormittagsDonnerstag nachmittagsFreitag vormittagsFreitag nachmittags
Haben sie Interesse an weiteren Angeboten wie Gruppentherapien? JaNein
Weitere Angaben
GKV/PKV/Andere/Selbstzahler Gesetzliche KrankenversicherungPrivate KrankenversicherungPKV mit BeihilfeAndereSelbstzahler
Ihre Nachricht (optional)
Im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde kann eine Abklärung der Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten erfolgen. Wünschen sie die Vereinbarung für einen solchen Termin? Ansonsten nehmen wir sie ohne Sprechstunde auf. Die aktuelle Wartezeit nach Aufnahme auf die Warteliste beträgt 10 Monate.
JaNein
Datenschutz Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden für 10 Jahre gespeichert oder auf Wunsch gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an praxis@koppara.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. Mit dem Absenden dieses Formulares erklären sie sich mit der elektronischen Verarbeitung, Übermittlung und Speicherung der Daten einverstanden.
